Historia de la Poliomielitis y la vacunación. Parte I.


Inside Vaccines va a realizar una mirada más cercana a las infecciones de poliomielitis, a la exploración de los aspectos de su historia, a describir los factores ambientales que aumentan la incidencia de la poliomielitis paralítica, considerando datos históricos y la eficacia de las vacunas utilizadas contra la poliomielitis, y por último, a la exploración de la campaña para erradicar la poliomielitis.
En primer lugar, echemos un vistazo a algunos datos básicos.

Cuando la mayoría de la gente tiene en mente la poliomielitis, piensan en los niños que tenían cojera y padecían deformidades de las piernas, con sus aparatos, o acostados en pulmones de acero (al viejo estilo de los respiradores o ventiladores), ya que no podían respirar. La mayoría de la gente vincula los casos de parálisis y cojera únicamente a un grupo de virus llamado poliomielitis. La Organización Mundial de la Salud describe la poliomielitis:

La polio es una enfermedad altamente infecciosa causada por un virus. Afecta al sistema nervioso y puede causar una parálisis total en cuestión de horas. El virus entra al cuerpo por la boca y se multiplica en el intestino. Los síntomas iniciales son fiebre, fatiga, dolor de cabeza, vómitos, rigidez en el cuello y dolor en las extremidades. Una de cada 200 infecciones conduce a una parálisis irreversible (generalmente en las piernas). Las personas con parálisis, 5% a 10% mueren cuando sus músculos respiratorios quedan inmovilizados. [1]

Ahora, nos acercaremos más para tener una imagen precisa de lo que es exactamente “la poliomielitis”.

Los virus de la poliomielitis caen dentro de una clase de virus llamados enterovirus humanos “” [2]. Los Poliovirus pertenecen a la familia viral Picornaviridae [3]. Hay tres tipos: 1 Brunhilde, Lansing 2, 3 y León. Entre estos tipos hay cientos de cepas diferentes. El tipo 1 se considera el virus más grave, seguido del tipo 2.

Técnicamente, una persona puede “coger” la poliomielitis 3 veces, ya que los tipos no confieren protección cruzada entre sí, pero en la práctica, tener poliomielitis clínica en tres ocasiones es muy raro.

¿Cómo se transmite el virus de la poliomielitis?

La poliomielitis se transmite de persona a persona a través de rutas fecal-oral y oral-oral, o en ocasiones por un vehículo común (por ejemplo, agua, leche). [4]

¿Qué sucede cuando las personas están expuestas a los poliovirus?

Cuando las personas no inmunizadas están expuestas al poliovirus salvaje, una infección asintomática es el resultado más frecuente (72%). [4]

La mayoría de la gente ni siquiera son conscientes de que estuvieron enfermos.

¿Qué tipo de síntomas clínicos son los que ve la gente?

La gran mayoría de los síntomas entran en la categoría de:

1) “la poliomielitis abortiva,” también conocida como “enfermedad leve”, es la forma más frecuente (24 %) de la enfermedad.
2) la poliomielitis no paralítica (incluyendo meningitis aséptica) se produce en un 4 % de los pacientes. [4]

En la libreta Rosa del CDC*, hay una descripción de los síntomas de la poliomielitis no paralítica:

Aproximadamente el 4% -8% de las infecciones de polio consisten en una enfermedad leve, no específica y sin evidencia clínica o de laboratorio de invasión del sistema nervioso central. Esta presentación clínica se conoce como la poliomielitis abortiva, y se caracteriza por una recuperación completa en menos de una semana. Tres síndromes observados con esta forma de infección por poliovirus son las infecciones del tracto respiratorio superior (dolor de garganta y fiebre), trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento o, rara vez, diarrea), y las enfermedades similares a la influenza. Estos síndromes son indistinguibles de otras enfermedades virales.

La meningitis aséptica no paralítica (síntomas de rigidez en el cuello, la espalda y / o piernas), se produce en el 1% -2% de las infecciones de polio, por lo general, seguido de varios días después de un pródromo* similar a la de enfermedad leve. El aumento o anormales sensaciones también puede ocurrir. Típicamente, estos síntomas durarán de 2 a 10 días, seguidos por la recuperación completa. (Página 2) [5]

¿Cuál es la proporción de personas que van a llegar a ser como esas que vimos con los pulmones de hierro, o con aparatos en las piernas, ya que no parece que muchas personas sufran parálisis o muerte?

Sólo de 1/1, 000 a 1/100 de individuos infectados desarrollan la enfermedad paralítica (28-30). Los informes de mayores tasas de infección paralítica con respecto a la infección subclínica en la poliomielitis no se basan en una determinación consistente de casos compatibles, o no coinciden con la de la mayoría de los informes de la literatura. [4]

La información anterior, sin embargo, sólo se aplica a los virus de la poliomielitis, pero no todas las poliomielitis son en realidad poliomielitis, y eso no se menciona. Me pregunto ¿por qué?.

NN. del T :

*CDC: Centro de Control de Enfermedades en EE.UU. cuyas recomendaciones se siguen a nivel internacional.

*Pródomo: Signo o síntoma que indica o precede al inicio de una enfermedad .Del Diccionario Médico.

Notas:

[1] World Health Organization. Media Centre. Fact Sheets. Poliomyelitis. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs114/en

[2] Centers for Disease Control. National Center for Immunisation and Respiratory Diseases. Non-Polio Enterovirus Infections. http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/revb/enterovirus/non-polio_entero.htm

[3] Fields’ virology, Volume 1, By Bernard N. Fields, David Mahan Knipe, Peter M. Howley, Diane E. Griffin, 5th Edition, 2007. Accessed online via Google Books. Page 796. http://books.google.com/books?id=5O0somr0w18C&lpg=PA795&dq=Picornaviridae.&pg=PA796#v=onepage&q=Picornaviridae.&f=false

[4]  Differential Diagnosis of Acute Flaccid Paralysis and Its Role in Poliomyelitis Surveillance, Arthur Marx, Jonathan D. Glass, and Roland W. Sutter. Epidemiologic Reviews, Vol. 22, No. 2, 2000. http://epirev.oxfordjournals.org/cgi/reprint/22/2/298.pdf

[5] Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, The Pink Book: Course Textbook, 11th Edition (May 2009), Chapter 16, Poliomyelitis, page 2.  http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/polio.pdf

Polio y Parálisis Flácida Aguda

La Parálisis Flácida Aguda (PFA) es un término que se aplica a los síntomas que son clínicamente exactos a los que se pueden esperar en caso de infección por virus de la polio, pero que no son necesariamente causados por poliovirus. La Poliomielitis Paralítica es actualmente considerada una sub-categoría en el amplio paraguas de la parálisis flácida aguda. Consulte las páginas 300-312 [1] para un gráfico y un resumen de muchas otras causas de la PFA, algunos de las cuales son:  síndrome de Guillaine-Barré, poliradiculomielopatía citomegalovirus, mielitis transversa aguda, borreliosis de Lyme, enterovirus no polio y miopatías tóxicas.

Durante muchos años la profesión médica ha supuesto que cuando veían parálisis junto con un grupo particular de síntomas era la poliomielitis. Los ensayos de Francis de 1954 de la vacuna Salk [2] provocaron una reconsideración de este supuesto, y un gran cambio en los criterios diagnósticos.

¿Cómo se contaban los casos de poliomielitis en 1954?

En 1954 la mayoría de los departamentos de salud trabajaron con la definición de la OMS:

“… Los signos y síntomas de la poliomielitis no paralítica, con la adición de una parálisis parcial o completa de uno o más grupos musculares, detectados en dos exámenes por lo menos con 24 horas de diferencia”. [3, p. 88]

¿Cómo se cuentan los casos de poliomielitis en 1955?

En 1955 los criterios se cambiaron para ajustarse mejor a la definición utilizada en los ensayos de campo de 1954: la parálisis residual se determinó de 10 a 20 días después del inicio de la enfermedad y otra vez de 50 a 70 días después del inicio. [3, pág. 88]

Así simplemente, por cambios en los criterios de diagnóstico, el número de casos de parálisis fue predeterminado y disminuyó entre 1955-1957, se utilizara o no vacuna. Al mismo tiempo, el número de casos no paralítica estaba destinado a aumentar debido a que cualquier caso de enfermedad parecida a-poliomielitis, que no podía ser clasificada como poliomielitis paralítica de acuerdo con los nuevos criterios, se clasificó como poliomielitis no paralítica. Muchos de estos casos, aunque reportados como tales, no eran no-poliomielitis paralítica. [3, pág. 88] (énfasis añadido)

Fue después de la introducción de la vacuna de SALK, cuando la gente vacunada por completo continuaban padeciendo de “la polio”, cuando los médicos empezaron a buscar los virus con mucho más cuidado en los individuos. Se encontraron muchos virus causantes de parálisis, por ejemplo, el virus de Coxsackie B, enterovirus 71, etc

Paul Meier, mirando hacia atrás en el problema de un mal diagnóstico de la polio durante los Ensayos de Francis.

A continuación, se dijo, el diagnóstico de la poliomielitis es difícil, por lo que necesitamos que participen todos los médicos del país, porque no podemos mirar por encima todos los casos en que hay algún tipo de parálisis. Así que los médicos informaron de los casos que ellos pensaban que eran poliomielitis según el protocolo, y nosotros aceptamos estos casos. Ahora , casi la mitad de los casos probablemente no eran poliomielitis en todo, pero aún así, teníamos la totalidad de casos reportados, en comparación con los casos paralíticos y no paralíticos . [4]

Antes de 1960, a fin  de ser definida como “poliomielitis”, se requirieron las pruebas de virus en muestras de heces. Si los poliovirus no se veían, las pruebas adicionales para encontrar otros virus se realizaban y, a veces, el virus no se encontraba. Cualquiera que sea la “causa”, la parálisis seguida de enfermedad ya no se clasificaba automáticamente como poliomielitis. Se volvió a clasificar en diferentes diagnósticos, como “Parálisis Flácida Aguda”, de forma parecida a un paraguas perdido, bajo el cual se cobija la parálisis causada por los virus de la poliomielitis en una sub-categoría.

La historia de la polio en los EE.UU. es presentada en números como sigue:

… En siete años la vacuna de Salk redujo la incidencia de poliomielitis en los Estados Unidos en más de un 96 %, de 38,476 casos reportados en 1954 a 1.312 en 1961. [5]

Estas estadísticas son simplemente imprecisas. Los datos de la “polio” de 1954 incluyen todas las parálisis. Aunque parte de esas podrían haber sido poliomielitis, en realidad, gran parte de ellas se debieron a otras causas. Con el cambio de los criterios diagnósticos en 1955 que reduce el número de casos, seguido por las pruebas de laboratorio que excluían a un gran número de otras causas, los datos de 1961 sólo incluyen el pequeño subgrupo de la parálisis causada por la poliomielitis. Esto se compara con la definición de cajón de sastre de 1954. Debido a que era imposible saber qué proporción de los datos de 1954 fueron causadas en realidad por el virus de la poliomielitis, los datos de 1954 se dejaron como estaban, y nada de la historia de fondo se revela a los lectores. Cuando la gente dice: “sabemos que la vacuna de la polio nos ha salvado de las grandes epidemias de esta enfermedad devastadora” están basando su conocimiento en la desinformación.

¿Si la poliomielitis fue erradicada, significó el final de la “parálisis infantil?”

No.

¿Cómo fue recogida la información anterior a la vacuna en los países en desarrollo, antes de que se implementaran los programas de vacunación?

Los médicos utilizaron las “encuestas de cojera” como un medio para buscar a una persona con las piernas deformes o debilitadas, en la presunción de que esos problemas eran causados por los poliovirus, y entonces se multiplicaron esos datos para cubrir las áreas circundantes que no estaban directamente encuestadas.

1970 – 1980
Las encuestas demuestran que la cojera la polio está muy extendida en muchos países en desarrollo, dando lugar a la introducción de la inmunización sistemática con OPV en casi todos los programas nacionales de inmunización. [7]

¿Cuál es la definición de caso utilizada para estas encuestas cojera?

La definición de caso utilizada con mayor frecuencia consiste en (1) parálisis flácida, con atrofia, (2) sin disminución en la sensación, y (3) una historia de inicio agudo sin posterior progresión de la enfermedad. Esta definición asume que las secuelas de la de la poliomielitis paralítica residual son observables y suficientemente distinguibles como para ser atribuidas a la poliomielitis, sin embargo, ni la sensibilidad y especificidad de la definición han sido evaluadas. [7]

¿Se realizaron estudios con una metodología coherente en todo el mundo y en todo el proceso en estos 10 años?

El porcentaje de todos los niños lisiados, que se clasificaron como de parálisis debido a poliomielitis varian mucho de una encuesta a otra … Alguna variación es de esperar, pero la especificidad de la definición de caso es una preocupación razonable. Además, la definición de caso no se ha aplicado de manera uniforme. [7]

¿Podemos estar seguros de la exactitud mediante las encuestas de cojera?

No podemos . Las encuestas de cojera eran esencialmente un ejercicio de “se parece y supongo que”. A pesar de que los investigadores sabían de la poliomielitis por su experiencia en los EE.UU., que un gran número de casos de polio se debían a otras causas, se usaron las encuestas de cojera como elementos de hecho de que los virus de la poliomielitis eran la única causa de cojera en todo el mundo.

1992 – 1993

La Red Mundial de Laboratorios para la Poliomielitis es formalmente establecida para facilitar una investigación de alta calidad virológica en todos los países. [6]

Este proceso parece paralelo a lo que ocurrió en los EE.UU., por el que una definición amplia de la polio se utilizó para recoger la incidencia de la enfermedad anterior a la vacuna.

Debido a la aplicación de los programas de vacunación, un proceso formal de diagnóstico preciso y consistente se pone en su lugar. Sólo en este punto, después de que la vacunación está en uso, se ponen en marcha los intentos de separar precisa y consistentemente, los casos no-poliomielíticos causados por parálisis flácida aguda de los casos de polio.

Cuando la polio se erradica de la zona, ¿qué cantidad de parálisis flácida aguda se sigue produciendo?

He aquí un ejemplo de las Américas después de la erradicación de la poliomielitis:

En 1993, la cobertura de vacunación regional entre los niños con al menos tres dosis de la vacuna antipoliomielítica oral fue del 87%, 33 de 38 países que habían logrado y mantenido una cobertura de más del 80%. La vacunación rutinaria fue suplementada por los días de vacunación nacional anual*. Desde el 21 de agosto de 1991 (cuando se informó del último caso confirmado), aproximadamente 6.000 casos de parálisis flácida aguda se investigaron, sin embargo, ninguno de estos casos fueron confirmados como poliomielitis paralítica por poliovirus salvaje. Además, aproximadamente 25.000 muestras de heces obtenidas de estos pacientes y sus contactos , fueron negativos de poliovirus salvaje (Figure_1). Por último, los indicadores clave de vigilancia han estado en niveles aceptables en todos los países durante los últimos 3 años. Basado en la revisión de estos datos, las 26 comisiones de certificación nacionales o multinacionales, recomendaron a sus países para ser certificados como libres de polio. (Énfasis añadido) [8] (4º párrafo)

Esta base de datos de la Organización Mundial de la Salud, que se remonta a 1996, ofrece una gran cantidad de información acerca de casos de polio y casos de parálisis fláccida aguda.

¿Cuántos casos de parálisis flácida aguda (excluyendo los casos debido a la polio) se produjeron desde 1996 hasta 2009?

608,832 casos de PFA fueron reportados en todo el mundo. En cuanto a los datos, año tras año, algunos países tienen la ND en los casos de PFA, reporta la columna. ND significa que no hay datos. Lo que significa que los 608,832 casos están incompletos e incluso que no había más casos de APF no-poliomielítica durante este período.

En el mismo período, hubo 39,131 casos identificados de poliomielitis. [9]

Aquí hay alguna información sobre la parálisis flácida aguda en la India:

En la India, los casos de polio habían bajado de 24.257 en 1988 a 4.793 en 1994 con la ayuda de la inmunización sistemática, mucho antes de que el ‘programa de erradicación “se iniciara, en esos días todos los casos de parálisis flácida aguda (PFA) con parálisis residual más allá de 60 días fueron diagnosticados como poliomielitis. [10]

También hubo un incremento inexplicable de PFA – especialmente la PFA no-poliomelítica. En el 2005 hubo 10.055 casos de PFA no-poliomelítica en Uttar Pradesh (UP) en donde se esperaban 561 casos . En noviembre de 2006, una delegación del Informe Público de Salud (PRoH) (Consejo de Bienestar Social, Nueva Delhi) investigó el problema de la parálisis residual en la “PFA no-poliomelítica “. El PROH encontró que la mayoría de los casos de PFA no se estaban siguiendo (a menos que no cultiven virus en las heces). La información proporcionada bajo la Ley de Derecho a la Información y disponible a partir del proyecto Nacional de Vigilancia de la Poliomielitis (NPSP) se muestra en la Tabla. De los 10264 casos de PFA, 209 eran casos de polio o compatible con la poliomielitis. De los restantes 10.055, sólo 2.553 fueron seguidos, de los cuales 898 tenían parálisis residual (cualificados para ser diagnosticados como poliomielitis con la antigua definición) y murieron 217. Proyectando estas cifras en las que no se hizo seguimiento, se verá que aproximadamente 4.800 casos presentaron parálisis residual o murieron en UP tras la adquisición de PFA no-poliomelítica en el año 2005. Esta cifra debe compararse con las cifras totales de poliomielitis en la India de 4793 en 1994. No es de extrañar que la NPSP no esté interesada en el seguimiento de estos casos. Los datos de 2006, después de haberse administrado 6 dosis de mOPV en el año 2005, en los distritos de la UP, son peores. [10]

Los casos de Parálisis Flácida Aguda en la India seguirán aumentando, año tras año. Para el año 2009, según los datos de la OMS, nos encontramos con 50,416 casos totales. De este total 752 fueron poliomielitis. [9]

En el 2000, la OMS anunció:

Hubo 719 casos de poliovirus salvaje en 2000. Esto representa una reducción del 99% en los casos desde que el programa comenzara en 1988, con 350.000 casos estimados por las encuestas de cojera. [5]

Nótese la similitud con el anuncio de una reducción del 96% en los EE.UU. en 1961, basado en el agrandamiento de los números antes de la vacuna y los números ya seleccionados post-vacunales.

El resto de la historia de la poliomielitis par el año 2000:

Hubo un total de 2.971 casos de polio en el año 2000. [9]

De estos casos, 719 fueron identificados como casos por poliovirus salvaje. [9]

Los restantes 2252 pueden haber sido por poliovirus salvaje o pueden haberse debido al virus de la vacuna. Se quedaron fuera de la línea de tiempo de la OMS.

Había 27.654 casos de parálisis flácida aguda no-poliomielitica, que se quedaron fuera de la línea de tiempo de la OMS. [9]

Sobre la base de las citas del artículo de Bernier [7] (véase más arriba) la exactitud de los supuestos 350.000 casos anuales de parálisis por poliomielitis basados en las encuestas de cojera, es dudosa en el mejor de los casos.

Puliyel también cuestiona la validez de estos números:

La OMS afirma que cinco millones de niños se han salvado de la parálisis poliomielítica. Resulta instructivo ver cómo se obtiene esta cifra. En 1988, hubo 32.419 casos de poliomielitis paralítica. La OMS elevó arbitrariamente este número diez veces más hasta 350.000, lo que evidencia una información incompleta. En el año 2004 con la definición cambiada, sólo la parálisis con cultivo positivo se consideró poliomielitis y hubo 2000 casos. Restando 2000 a 350.000, la OMS calcula que 348.000 niños fueron salvados de parálisis ese año. [9]

En resumen:

Los números utilizados en los EE.UU. para reclamar que la vacuna Salk provocó una enorme reducción del número de casos de parálisis debido a la poliomielitis, fueron manipulados con el cambio de los criterios de diagnóstico de la enfermedad.

Los números utilizados en el programa mundial para erradicar la poliomielitis se estimaron utilizando unas normas muy laxas que hipotetízan sobre el número de casos, y se extrapolaron a grandes áreas antes del inicio de las campañas de vacunación. Esto fue seguido por el aumento de normas más estrictas de diagnóstico que revelaron la parálisis flácida aguda debida a otras causas.

A medida que el número de casos sometidos a análisis de laboratorio se implementó dejó caer el número de casos de poliomielitis, mientras que el número de casos de parálisis flácida aguda se elevó.

¿Hay una epidemia de parálisis flácida aguda no-poliomielitica debida otras causas ? ¿Habría pasos que seguir para hacer frente a este problema en expansión?

Más de 600.000 personas que padecen un cierto grado de parálisis en un periodo de 13 años parece motivo de preocupación.

La Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis (GPEI), encabezada por los gobiernos nacionales, la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Rotary International, los Centros de para el Control y Prevención de Enfermedades de EE.UU. (CDC) y UNICEF, es la más grande que la salud pública internacional coordinada haya proyectado el mundo nunca. Desde 1988, más de dos millones de niños alrededor del mundo han sido inmunizados contra la poliomielitis, gracias a la cooperación sin precedentes de más de 200 países y 20 millones de voluntarios, respaldada por una inversión internacional de más de $EE.UU. 5 mil millones. [6]

5.000.000.000,00 dólares y 20 millones de voluntarios.

¿Qué pasa con los 608,832 casos de PFA en todo el mundo desde 1996 (sin contar los 26.014 casos de PFA desde el 1 de enero hasta el 21 de mayo de 2010)?

Para obtener más información sobre los cambios en la metodología del diagnóstico de polio se puede consultar aquí. [11]

Referencias:

[1] Differential Diagnosis of Acute Flaccid Paralysis and Its Role in Poliomyelitis Surveillance, Arthur Marx, Jonathan D. Glass, and Roland W. Sutter. Epidemiologic Reviews, Vol. 22, No. 2, 2000. http://epirev.oxfordjournals.org/cgi/reprint/22/2/298.pdf

[2] “A calculated risk”: the Salk polio vaccine field trials of 1954, Marcia Meldrum, BMJ 1998, 317: 1233-1236 (31 October) http://www.bmj.com/cgi/content/extract/317/7167/1233

[3] The Present Status of Polio Vaccines (a panel discussion), Illinois Medical Journal, August, 1960.

[4] A Conversation with Paul Meier, Harry M. Marks. Clinical Trials 2004, 1, 131. http://www.hopkinsmedicine.org/histmed/people/faculty/papers/meier.pdf

[5] The Making of the Polio Vaccine, Douglas Hand, Invention and Technology Magazine, Summer 1985, Volume I, Issue 1. http://www.americanheritage.com/articles/magazine/it/1985/1/1985_1_54.shtml

[6] World Health Organization. Global Polio Eradication Initiative, The History. (site visited on May 30, 2010) http://www.polioeradication.org/history.asp

[7] Some Observations on Poliomyelitis Lameness Surveys,  Roger H. Bernier,  Reviews of Infectious Diseases, Vol. 6, Supplement 2. International Symposium on Poliomyelitis Control (May – Jun., 1984), pp. S371-S375
http://www.jstor.org/pss/4453375

[8] MMWR Weekly, October 7, 1994, 43(39); 720-722 http://www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/00032760.htm

[9] WHO, Immunization Monitoring,  Diseases, Poliomyelitis Case Count, accessed multiple times between May 1 and June 1, 2010. http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/diseases/poliomyelitis/case_count.cfm

[10] Polio eradication & the future for other programmes:
Situation analysis for strategic planning in India (Editorial), Jacob S. Puliyel, Manoj Anand Gupta, Joseph L. Mathew, Indian J Med Res 125, January 2007, pp 1-4 http://jacob.puliyel.com/download.php?id=132

[11] Guide to Poliovirus Isolation and Serological Techniques for Poliomyelitis Surveillance, I. Domok and D. I. Magrath, WHO, Geneva, 1979. http://whqlibdoc.who.int/offset/WHO_OFFSET_46.pdf

__________________________________________________

Traducido para Disiciencia

Fuentes del artículo:

http://insidevaccines.com/wordpress/2010/05/26/polio-2010/

http://insidevaccines.com/wordpress/2010/06/02/polio-and-acute-flaccid-paralysis/

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