Un experimento médico fallido: la prueba PSA de detección del cáncer de próstata.

Un caso de PSA elevado.

Jim Smith es un atleta de 55 años de edad y amante de la naturaleza, que corre maratones y sale al campo. No estaba nada preocupado por el cáncer de próstata hasta que vio como en el programa de Larry King Live Show avalaban la prueba de PSA (antígeno prostático específico) para el cáncer de próstata. Larry King mostró vídeos que de apoyo de celebridades como Colin Powell, Joe Torre, Don Imus, Charlton Heston, Jerry Lewis, Arnold Palmer, Rudy Giuliani, John Kerry, Bob Dole, Norman Schwarzkoff, John McEnroe y Michael Milken, todos ellos con historias personales de cáncer de próstata. Viendo todas estas celebridades instando a realizarse la prueba de PSA en el programa de Larry King,  Jim fue atraído a un hospital local de Miami que ofrecía detección gratuita de cáncer de próstata.

La prueba de PSA de Jim mostró niveles elevados de 4,7 (lo normal es menos de 4), por lo que Jim fue enviado a través de la consulta local del urólogo para que realizase una biopsia de su próstata.

Pionero en la Biopsia Guiada por Ultrasonido.

Trabajando como radiólogo intervencionista durante muchos años, fui pionero en las Biopsias de Próstata Guiada por Ultrasonido, y enseñé a muchos urólogos cómo hacer el procedimiento. Este procedimiento implica la colocación de una sonda de ultrasonido en el recto del paciente para obtener una imagen de la próstata, e introducir una aguja larga en la glándula de la próstata para tomar la muestra de tejido (repitiendo varias veces). Suena incómodo pero en realidad no es tan malo.

Buscando una segunda opinión.

Pensando que la decisión de la biopsia era un poco apresurada, Jim se negó, y en su lugar entró en mi consulta buscando una segunda opinión. Después de una breve charla, Jim se quejó de síntomas urinarios recientes. Efectivamente, los resultados de laboratorio indicaban una simple infección de la glándula prostática, que es bastante común.

Los antibióticos, la medicina milagrosa.

La inflamación y la infección de la próstata son causas comunes de elevación del PSA. El plan era tratar a Jim con antibióticos para la infección de la próstata y repetir la prueba de PSA. Después de unas semanas de Ciprofloxin diario, Jim estaba sonriendo de oreja a oreja porque su repetición de PSA fue de 3.8 y sus médicos no recomendaron la biopsia de próstata.

20 años de un experimento médico fallido.

El PSA es un antígeno prostático específico, una proteína descubierta en 1986, y un marcador para el cáncer de próstata y para la inflamación. Este artículo le mostrará que la prueba de PSA para el cáncer de próstata es, de hecho, un experimento médico fallido que ha durado 20 años y que ofrece poco o ningún beneficio a la hora de salvar vidas.

Los nuevos estudios no aportan evidencias para la prueba de PSA.

Gina Kolata del New York Times escribió una mordaz crítica sobre la prueba de PSA citando dos estudios publicados en marzo del 2009 en el New England Journal of Medicine, considerados los estudios más importantes en la historia para la salud de los hombres, en la que el PSA demostró que en realidad había aumentado la mortalidad. A continuación se muestra un gráfico de detección de PSA y de mortalidad del estudio NEJM PLCO.

Gráfico: Datos por cortesía del estudio NEJM PLCO, Gina Kolata, NY Times. Nota: Los hombres testados con PSA (linea negra) tienen una mortalidad más alta que los hombres no testados (línea roja).

La prueba de PSA aumenta la mortalidad.

El amplio estudio de EE.UU., el PLCO, no mostró ningún beneficio de la prueba del PSA para la mortalidad. (Véase el gráfico). Los europeos, en cambio, lo hicieron mucho mejor. Su estudio ERSPC muestra que la prueba de PSA redujo la mortalidad un 20%. Sin embargo, esto se produjo con un alto costo debido a un sobrediagnóstico significativo. Por cada vida salvada cincuenta hombres fueron tratados de cáncer de próstata innecesariamente. Este tratamiento de cirugía, radiación y castración hormonal se asocia a la disfunción eréctil (DE) y la incontinencia.

Un millón de víctimas masculinas – sobrediagnóstico y sobretratamiento desde 1986.

Welch informó de un muy desagradable descubrimiento en la edición de agosto del 2009 del Journal of the National Cancer Institute. Desde la invención de la prueba del PSA en 1986, un millón de hombres han sido tratados para un cáncer de próstata clínicamente insignificante que no requería tratamiento. Son 1.000.000 de víctimas, y muchas sufren de efectos secundarios por el tratamiento, como la disfunción eréctil y la incontinencia.

Eche un vistazo a los gráficos más abajo con los que Welch llegó a sus conclusiones. La línea superior marrón muestra la tasa de incidencia anual de cáncer de próstata (la incidencia). El gráfico inferior muestra la mortalidad, que se mantuvo estable en 30.000 muertes al año. Se observa un gran aumento en los casos detectados, cuando se introduce la prueba de PSA (flecha roja). Observe el aumento de la mortalidad en la tabla inferior (flecha azul), los mismos años que el aumento en la incidencia por la prueba de PSA. Los dos picos coinciden (la línea vertical verde conecta los dos gráficos en los picos). Por supuesto la mortalidad declina después, de 33.000 a 24.000 por año, pero a un coste enorme. Hemos erradicado 10.000 casos de cáncer de próstata avanzado al año a cambio de un alto precio pagado en la degradación de la calidad de vida de 1 millón de hombres por sobrediagnóstico y sobretratamiento. A continuación se muestra un gráfico de la incidencia de cáncer de próstata y las tasas de mortalidad en los EE.UU..

Fuente para los dos gráficos de arriba: http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/full/59/4/225 La Figura 3 y Figura 4 se combinan. FIGURA 3 : Annual Age-adjusted Cancer Incidence Rates among Males and Females for Selected Cancers, United States, 1975– 2005.  FIGURA 4: Annual Age-adjusted Cancer Death Rates among Males for Selected Cancers, United States, 1930–2005.

Los artículos del BMJ y Archives of Internal Med de septiembre del 2009.

Otra serie de artículos que acaban de publicarse en el British Medical Journal el 24 de septiembre del 2009, de nuevo critican masivamente la investigación del PSA y se declaran en su contra. Otro artículo muy crítico, acaba de ser publicado en  Archives on Internal Medicine por la Dra. Kirsten Howard de la Universidad de Salud Pública de Sydney, mostrando que la prueba de PSA no es un factor importante para la mortalidad del cáncer de próstata, y “muchos hombres con detección de cáncer de próstata con la prueba de PSA están teniendo terapias para el cáncer con cánceres clínicamente insignificantes “.

¿Por qué no funciona la prueba de PSA? ¿Qué es lo que hicimos mal?

Desde 1935 sabíamos, con la publicación del estudio de la autopsia de Arnold Rich, que hay un gran número de cáncer de próstata latente clínicamente insignificante en la población masculina y que aumenta con la edad. A la edad de cincuenta años, el 30-40 por ciento de los hombres va a albergar un enfoque clínicamente insignificante de cáncer de próstata. La vasta mayoría sucumbe por la vejez antes de que el cáncer de próstata les moleste. Estos tipos de cáncer de próstata son hallazgos incidentales en el examen post mortem.

El cáncer de próstata es una enfermedad indolente, de crecimiento lento, con un 99% de supervivencia a los 5 años después del diagnóstico. Se ha estimado una incidencia de cáncer de próstata latente para la mitad de la población masculina de 65 años y más (7 de los 14 millones de hombres), sin embargo, sólo hay 30.000 muertes al año. Esto significa que el hombre promedio tiene una probabilidad del 0,5% de morir por cáncer de próstata, (o un 99,5 probabilidad de morir por otras causas y no de cáncer de próstata).

Los programas de detección de PSA envían a los pacientes seleccionados a realizar una biopsia trans-rectal guiada por ultrasonido que normalmente encuentra este tipo de cáncer de próstata latente, muchos de los cuales no deben ser tratados. El tratamiento convencional implica una prostatectomía radical, radioterapia, o castración hormonal. Las dos primeras están asociadas a efectos adversos de incontinencia y disfunción eréctil. El tratamiento con bloqueo androgénico, (una forma de castración química) se asocia con un aumento de la mortalidad y de osteoporosis.

El factor caza de búfalo – El cáncer de próstata avanzado cazado hasta su extinción.

Una de las consecuencias evidentes de la prueba de PSA a gran escala para el cáncer de próstata ha sido la erradicación de los casos avanzados en las últimas dos décadas. Por ejemplo, durante mis años de formación en el departamento de medicina nuclear en la Escuela de Medicina Rush en Chicago en la década de 1970, realizamos el seguimiento a decenas de pacientes con cáncer de próstata metastásico con series de gammagrafías óseas. (Ver imagen de la izquierda) Esto se ve raramente en la actualidad. Los casos de cáncer de próstata avanzado se encuentran en extinción y son vistos sólo ocasionalmente.

Stephen Strum, MD, un oncólogo de Oregon escribe en este artículo del NEJM en marzo del 2009, “La naturaleza del paciente con diagnóstico de PC ha cambiado drásticamente desde la introducción del PSA en 1987. Casi han desaparecido los hombres que presentaban cáncer de próstata avanzado local o distante.”

Al igual que la desaparición del búfalo americano, estos casos de cáncer de próstata metastásico avanzado han sido cazados hasta el punto de extinción por la prueba de detección del PSA en Estados Unidos.

El búfalo cazado hasta su extinción se esfuma.

El Dr. Thomas Stamey de Stanford, el primero en abogar por la prueba de PSA en 1987, ha cambiado completamente de opinión y ya no recomienda la prueba de PSA. Stamey encontró que la abundancia de casos avanzados en los primeros años de control con el PSA ha desaparecido, y la prueba se ha vuelto inútil. Stamey declara, “La era del antígeno específico de próstata en los Estados Unidos ha terminado para el cáncer de próstata”.

Los datos de Stamey muestran que hubo una disminución sustancial en la correlación entre los niveles de PSA y la cantidad de cáncer de próstata – de 43% de capacidad de predicción en el primer grupo de cinco años al 2% en la más reciente. “Nuestro trabajo ahora es detener la eliminación de la próstata de cada hombre que tiene cáncer de próstata”, dijo Stamey. “Originalmente pensamos que estábamos haciendo lo correcto, pero ahora estamos pensando en cómo nos equivocamos.”

Organizaciones en contra de los exámenes

En 1997, la Sociedad Americana del Cáncer cambió su posición y ya no recomienda la prueba, bajo la dirección de Otis Brawley MD, el director médico que se negó ha realizar la prueba de PSA en sí mismo. Otis Brawley, MD, dice. “Veintitrés organizaciones de expertos, desde la Asociación Canadiense de Urología hasta el Colegio Americano de Médicos para los Servicios Preventivos de EE.UU. recomiendan no realizar el examen … el predominio de la experta opinión profesional es que (la prueba del PSA) no ha sido probada y no se debe hacer “.

¿Cuál es la utilidad clínica de la prueba de PSA?

Cáncer de próstata en una muestra de biopsia.

De acuerdo al artículo del Dr. Bicker en agosto del 2009 en Anticancer Research, ahora el PSA se considera comúnmente como un indicador del volumen de la próstata, y no es independiente del diagnóstico o pronóstico en el cáncer de próstata. A pesar de que ya no se recomienda el cribado poblacional de los hombres asintomáticos con la prueba de PSA, esta sigue siendo una herramienta muy útil en el diagnóstico y seguimiento del cáncer de próstata. Por ejemplo, el PSA es útil como un marcador para seguir la recurrencia del cáncer, la progresión o la regresión después del tratamiento.

De los cánceres de próstata peligrosos hasta los insignificantes. ¿Podemos distinguirlos?

La Puntuación Gleason puede ayudar: es un patrón histológico de calificación utilizado para evaluar la muestra de biopsia. Las puntuaciones más bajas (uno y dos a la izquierda del diagrama) se asocian con un mejor pronóstico. Las puntuaciones más altas (4 y 5 a la derecha del diagrama) se asocian con un peor pronóstico, con un comportamiento más agresivo del tumor. Diagrama cortesía de Donald F. Gleason, MD, PhD.

Cómo tratar los cánceres agresivos e ignorar los demás. Espera en alerta vs Vigilancia Activa.

Uno de los principales problemas con la detección del cáncer de próstata con PSA, es la incapacidad de esta prueba para diferenciar los cánceres clínicamente insignificantes que no requieren tratamiento de los cánceres más peligrosos que si lo requieren.

Varios autores han sugerido refinamientos mediante el uso de parámetros tales como la velocidad del PSA, la relación de PSA libre, y por supuesto, la puntuación de Gleason, una forma de clasificación histológica aplicada a una muestra de biopsia de la próstata para proporcionar esta discriminación. Con estas mejoras, algunos médicos, como Laurence Klotz han abogado por la vigilancia activa basada en la velocidad del PSA. El Dr. Klotz ofrece un tratamiento para los casos que tienen un tiempo de duplicación del PSA de 3 años o menos (sobre la base de un mínimo de tres determinaciones de más de 6 meses). Otros, como Mark Soloway MD, sienten que la Puntuación de Gleason actualizada o la evidencia histológica de agresión tumoral son los parámetros más importantes, y ofrecen un tratamiento radical si se confirma con la biopsia de repetición. El objetivo evidente es identificar y tratar los tumores agresivos antes de que invadan la cápsula prostática y vayan más allá. Esto no es tan simple y puede requerir el descubrimiento de nuevos biomarcadores.

Un nuevo biomarcador en células de cáncer de próstata llamado proteína Hsp-27 indica un tipo agresivo de cáncer de próstata que requiere tratamiento. La ausencia de la proteína Hsp-27 sugiere un tipo silencioso de cáncer que no requiere tratamiento inmediato.

¿Estos protocolos y herramientas nuevas funcionan mejor que las anteriores? No lo sabemos todavía. Pueden pasar otros diez años antes de averiguarlo.

La prevención del cáncer de próstata -Modificación de la dieta y del estilo de vida.

Teniendo en cuenta la realidad de que la prueba de PSA para la detección precoz del cáncer de próstata es una aventura equivocada que conduce al sobrediagnóstico y hace más daño que bien, tal vez esté justificado otro enfoque para la prevención. Este enfoque ha sido propuesto por el urólogo Ronald Wheeler en el Sarosota Prostate Center. El Dr. Wheeler aboga por un programa nutricional para la prevención del cáncer de próstata con las vitaminas C, B6, E, zinc, selenio, Saw Palmetto, Pygeum africanum, ortiga, semillas de calabaza, Echinacea purpurea, ajo, ginkgo biloba, amino ácidos L-glicina, L -alanina, ácido L-glutámico y dieta mediterránea modificada (link).

Resultados de Dieta y Nutrición de PSA

En 20 pacientes con cáncer de próstata probada por biopsia que habían rechazado un tratamiento radical, el programa de suplemento herbo-nutricional del Dr. Wheeler redujo una media de PSA de 6,8 ng / ml a 3,4 ng / ml sobre más de tres años de seguimiento. Una lista detallada de los datos de de los pacientes PSA de este estudio se puede encontrar en esta página.

Me gustaría añadir las enzimas digestivas además de optimizar el nivel de vitamina D junto a los exámenes y a la suplementación, así como la optimización de los niveles de yodo con Iodoral, la cual también estaría incluido en un programa de prevención de cáncer de próstata típico.

Conclusión

La prueba de PSA para el cáncer de próstata ha sido un experimento médico fallido que ha dejado 1 millón víctimas tratadas innecesariamente por tener un tipo de cáncer de próstata clínicamente insignificante, proporcionando poco o ningún beneficio en términos de vidas salvadas. Los expertos en el campo nos advierten sobre ello, sobre los daños y las limitaciones que implica la detección PSA del cáncer.

Reconociendo que hay 30.000 muertes por cáncer de próstata cada año, el desafío urgente es identificar y tratar los cánceres agresivos que matan al huésped, y evitar dañar a los otros 7 millones de hombres que representan un reservorio de enfermedad silenciosa biológicamente insignificante. Con suerte, esto será objeto de una futura investigación financiada por los NIH, por lo que otro millón de hombres se librarán en el futuro de un innecesario sobrediagnóstico y sobretratamiento.

Jeffrey Dach, MD
7450 Griffin Road Suite 190
Davie, Fl 33314
954-792-4663

Para consultar los  Links y Referencias ir al artículo original.

Enlaces a artículos de l autor con contenido relacionado:

Increased Mortality from Testosterone Blockade for Prostate Cancer

PSA and Testosterone Part Two

Testosterone and Prostate Cancer Myths and Misconceptions
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Fuente:  jeffreydachmd.com

Traducción al castellano de Jesús M.Romero para disiciencia.wordpress

Fuentes adicionales:

salud.univision.com

greenmedinfo.com