El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica.


 Michiel Jansz van Mierevelt: Anatomy lesson Dr.Willem van der Meer.
Extracto de EL nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica.- Michel Foucault. 1966 primera edición en español (México).

Hacia mediados del siglo XVIII, Pomme cuido y curó a una
histérica haciéndole tomar “baños de diez a doce horas por
día, durante diez meses completos”. Al término de esta cura
contra el desecamiento del sistema nervioso y el calor que lo
alimentaba, Pomme vio “porciones membranosas, parecidas a
fragmentos de pergamino empapado […] desprenderse con
ligeros dolores y salir diariamente con la orina, desollarse a la
vez el uréter del lado derecho y salir entero por la misma vía”.
Lo mismo ocurrió “con los intestinos que, en otro momento, se
despojaron de su túnica interna, la que vimos salir por el recto.
El esófago, la tráquea y la lengua se habían desollado a su vez; y
la enferma había arrojado diferentes piezas, ya por el vómito,
ya por la expectoración”‘.

Y he aquí cómo, menos de cien años más tarde, un médico
percibió una lesión anatómica del encéfalo y de sus envolturas;

se trata de “falsas membranas”, que se encuentran con frecuen-
cia en sujetos afectados por “meningitis crónica”: “Su superficie
externa aplicada a la aracnoides de la duramáter se adhiere a esta

P. Pomme, Traite des affections vaporeuses des dcux sexes (4° ed., Lyon,

1769), 1.1, pp. 60-65

lámina, ora de un modo muy flojo, y entonces se las separa fácil-
mente, ora de un modo firme e íntimo y, en este caso, algunas ve-
ces es muy difícil desprenderlas. Su superficie interna está tan
sólo contigua a la aracnoides, con la cual no contrae ninguna
unión […]. Las falsas membranas son a menudo transparentes, so-
bre todo cuando son muy delgadas; pero, por lo común, tienen
un color blanquecino, grisáceo, rojizo y más raramente amari-
llento, parduzco y negruzco. Esta materia ofrece, con frecuencia,
matices diferentes que siguen las partes de la misma membrana.
El espesor de estos productos accidentales varía mucho; son a
veces de una delgadez tal que se podrían comparar a una tela
de araña […]. La organización de las falsas membranas presen-
ta, asimismo, muchas variedades: las delgadas son membranosas,
parecidas a las películas albuminosas de los huevos y sin estruc-
tura propia diferente. Las demás ofrecen a menudo en una de
sus caras huellas de vasos sanguíneos entrecruzados en diver-
sos sentidos e inyectados. A menudo son reductibles en lámi-
nas superpuestas, entre las cuales se interponen frecuentemen-
te coágulos de una sangre más o menos decolorada”2.

Entre el texto de Pomme que llevaba a su forma última los
viejos mitos de la patología nerviosa y el de Bayie que describía,
para un tiempo del cual no hemos salido aún, las lesiones ence-
fálicas de la parálisis general, la diferencia es ínfima y total. To-
tal, para nosotros, porque cada palabra de Bayie, en su preci-
sión cualitativa, guía nuestra mirada en un mundo de constante
visibilidad, mientras que el texto anterior nos habla el lenguaje,
sin apoyo perceptivo, de los fantasmas. Pero esta evidente divi-
sión, ¿qué experiencia fundamental puede instaurarla más acá
de nuestras convicciones, allá donde éstas nacen y se justifican?

2 A. L. J. Bayie, Nouvelle doctrine des maladies mentales (París, 1825),
pp.23-24.

¿Quién puede asegurarnos que un médico del siglo XVIII no
veía lo que veía, pero que han bastado algunas decenas de años
para que las figuras fantásticas se disipen y el espacio liberado
deje venir hasta los ojos el corte franco de las cosas? (…)

VER, SABER

“Hipócrates se aplicó sólo a la observación y despreció todos
los sistemas. Únicamente caminando sobre sus huellas puede
ser perfeccionada la medicina” ‘. Pero los privilegios que la clí-
nica acaba de reconocer a la observación son de naturaleza
bien distinta y mucho más numerosos que los prestigios que se
le atribuían en la tradición. Son a la vez los privilegios de una
mirada pura, anterior a toda intervención, fiel a lo inmediato,
que toma sin modificarlos, los de la una mirada preparada con
toda una armazón lógica que exorciza desde el comienzo la in-
genuidad de un empirismo no preparado. Es menester descri-
bir ahora el ejercicio concreto de tal perfección.

La mirada que observa se guarda de intervenir: es muda y
sin gesto. La observación deja lugar; no hay para ella nada
oculto en lo que se da. El correlativo de la observación no es ja-
más lo invisible, sino siempre lo inmediatamente visible, una
vez apartados los obstáculos que suscitan a la razón las teorías y
a los sentidos la imaginación. En la temática del clínico, la pu-
reza de la mirada está vinculada a un cierto silencio que permi-
te escuchar. Los discursos parlanchines de los sistemas deben
interrumpirse: “Toda teoría calla o se desvanece siempre en el

1.Clifton, Elat de la médecine ancienne et modcrnc, prefacio del traduc-
tor, no paginado (París, 1742).

lecho del enfermo” 2; y deben reducirse igualmente los propó-
sitos de la imaginación, que se anticipan en lo que se percibe,
descubren ilusorias relaciones y hacen hablar a lo que es inac-
cesible a los sentidos: “¡Qué raro es ese observador cuidadoso
que sabe esperar, en el silencio de la imaginación, en la calma
del espíritu y antes de formar su juicio, la relación de un senti-
do actualmente en ejercicio!” 3. La mirada se cumplirá en su
verdad propia y tendrá acceso a la verdad de las cosas, si se
posa en silencio sobre ella; si todo calla alrededor de lo que ve.
La mirada clínica tiene esa paradójica propiedad de entender
un lenguaje en el momento en que percibe un espectáculo. En la
clínica, lo que se manifiesta es originariamente lo que habla. La
oposición entre clínica y experimentación cubre exactamente
la diferencia entre el lenguaje que se entiende y, por consi-
guiente, que se reconoce, y la cuestión que se plantea, es decir,
que se impone; “El observador […] lee la naturaleza, el que hace
el experimento la interroga” 4. En esta medida, observación y
experiencia se oponen sin excluirse: es natural que la primera
conduzca a la segunda, pero con la condición de que ésta no in-
terrogue sino en el vocabulario y en el interior del lenguaje que
le ha sido propuesto por las cosas observadas; sus cuestiones
no pueden fundarse más que si son respuestas a una respuesta
sin pregunta, a una respuesta absoluta que no implica ningún
lenguaje anterior, porque ella es, en el sentido estricto, la pri-
mera palabra. Este privilegio de origen insuperable es lo que
Double traducía en términos de causalidad: “No hay que con-
fundir la observación con la experiencia; ésta es el resultado o

2 Corvisart, «Prefacio» a la traducción de Auenbrugger, Nouvelle métho-
depour reconnaílre les maladies internes de la poilnnc (París, 1808), p. VII.
3. Ibid., p. VIII.
4. Roucher-Deratte, l^econs sur l’art d’observcr (París, 1807),p. 14.

el efecto; aquélla, el medio o la causa; la observación conduce
naturalmente a la experiencia”5, La mirada que observa no ma-
nifiesta sus virtudes sino en un doble silencio: el relativo, de las
teorías, de las imaginaciones y de todo lo que forma un obs-
táculo a lo inmediato sensible; y el absoluto, de todo lenguaje
que sería anterior al de lo visible. Sobre el espesor de este doble
silencio, las cosas vistas pueden al fin ser entendidas, y entendi-
das por el mero hecho de que son vistas.

Entonces, esta mirada se retiene en el límite de toda interven-
ción posible, de toda decisión experimental, esta mirada que no
modifica muestra que su reserva está vinculada a la solidez de su
armazón. No le basta para ser lo que debe ser, ejercer su pruden-
cia o su escepticismo; lo inmediato sobre lo cual se abre no enun-
cia la verdad sino si es al mismo tiempo el origen, es decir, punto
de partida, principio y ley de composición; y la mirada debe res-
tituir como verdad lo que ha sido producido según una génesis:
en otros términos, debe reproducir en las operaciones que le son
propias lo que ha sido dado en el movimiento mismo de la com-
posición. En esto justamente es “analítica”. La observación es la
lógica al nivel de los contenidos perceptivos; y el arte de observar
“sería una lógica para los sentidos que enseñaría más particular-
mente sus operaciones y sus usos. En una palabra, éste sería el
arte de estar en relación con las circunstancias que interesan, de
recibir las impresiones de los objetos como se ofrecen a noso-
tros, y de sacar de ellas las inducciones que son sus justas conse-
cuencias. La lógica es […] la base del arte de observar, pero este
arte podría ser considerado como una de las partes de la lógica
cuyo objeto sería más dependiente de los sentidos”A.

5 Double, Séméiologie genérale, t. 1. p. 80.
6 Senebier, Essai sur l’art d’observer et defaire des expériences (2.a ed, Pa-
rís, 1802), t.1, p. 6.

Por consiguiente se puede, en una primera aproximación,
definir esta mirada clínica como un acto perceptivo subtendi-
do por una lógica de las operaciones; es analítico porque re-
constituye la génesis de la composición; pero es puro de toda
intervención en la medida en que esta génesis no es sino la sin-
taxis del lenguaje que hablan las cosas mismas en un silencio
originario. La mirada de la observación y las cosas que ella per-
cibe comunican por un mismo logos que es aquí génesis de los
conjuntos y allá lógica de las operaciones.

La observación clínica implica dos dominios que le están aso-
ciados necesariamente y que se han conjugado entre sí: el do-
minio hospitalario y el dominio pedagógico.

El dominio hospitalario es aquel en el cual el hecho patoló-
gico aparece en su singularidad de acontecimiento y en la serie
que lo circunda. Hace poco aún, la familia formaba el lugar na-
tural en el cual la verdad afloraba sin alteración; ahora, se le ha
descubierto un doble poder de ilusión: la enfermedad corre el
riesgo de ser disfrazada por cuidados, un régimen, una táctica
que la perturban; está tomada en la singularidad de condicio-
nes físicas que la hacen incomparable con las demás. Desde el
momento en que el conocimiento médico se define en términos
de frecuencia, no es de un medio natural de lo que se tiene ne-
cesidad, sino de un dominio neutro, es decir, homogéneo en to-
das sus partes para que sea posible una comparación, y abierto
sin principio de selección o de exclusión a toda forma de acon-
tecimiento patológico. Es menester que todo en él sea posible y
posible de la misma manera. “¡Qué fuente de instrucción son
dos enfermerías de cien a ciento cincuenta enfermos cada
una! […]. ¡Qué espectáculo variado de fiebres o de flegmasías
malignas o benignas, ora muy desarrolladas en las constituciones
fuertes, ora débilmente pronunciadas y como latentes, y con
todas las formas y las modificaciones que pueden ofrecer la
edad, la manera de vivir, las estaciones y las afecciones morales,
más o menos enérgicas!”7. En cuanto a la vieja objeción de que
el hospital provoca modificaciones que son a la vez trastornos
patológicos y trastornos del ordenamiento de las formas pato-
lógicas, no se ha retirado ni descuidado: sino, con todo rigor,
anulado, ya que las modificaciones en cuestión valen de una
manera uniforme para todos los acontecimientos; es posible
por consiguiente aislarlos por el análisis y tratarlos separada-
mente; poniendo aparte las modificaciones debidas a las locali-
dades, a las estaciones, a la naturaleza del tratamiento, “se pue-
de llegar a poner en la clínica de los hospitales y el ejercicio
general de la medicina un grado de exactitud del cual ésta es
aún susceptible” 8. La clínica no es por lo tanto este paisaje mí-
tico en el cual las enfermedades aparecen en sí mismas y abso-
lutamente descubiertas; ella permite la integración, en la expe-
riencia, la modificación hospitalaria bajo forma constante. Lo
que la medicina de las especies llamaba la naturaleza se revela
no siendo más que la discontinuidad de las condiciones hetero-
géneas y artificiales; en cuanto a las enfermedades “artificiales”
del hospital, éstas autorizan una reducción a lo homogéneo del
campo de acontecimientos patológicos; sin duda el dominio
hospitalario no es pura transparencia para la verdad; pero la re-
lación que le es propia permite, por su constancia, el análisis de
la verdad.

Por el juego indefinido de las modificaciones y de las repe-
ticiones, la clínica hospitalaria permite por consiguiente poner
aparte lo extrínseco. Ahora bien, este mismo juego hace posi-

7 Ph. Pinel, Médecine climque (París, 1815), «Introduction», p. II.
8 Ibid., p, I.

ble la suma de lo esencial en el conocimiento: las variaciones,
en efecto, se anulan, y el efecto de repetición de los fenómenos
constantes dibuja espontáneamente las conjunciones funda-
mentales. La verdad, al señalarse bajo una forma repetitiva, in-
dica el camino que permite adquirirla. Se da a conocer al darse
a reconocer. “El alumno […] no puede familiarizarse demasiado
con la vista repetida de alteraciones de todo tipo, de las cuales
su práctica particular podrá, a continuación, ofrecerle el cua-
dro” 9. La génesis de la manifestación de la verdad es también
la génesis del conocimiento de la verdad. No hay por lo tanto
diferencia de naturaleza entre la clínica como ciencia y la clíni-
ca como pedagogía Así, se forma un grupo, constituido por el
maestro y sus alumnos, en el cual el acto de reconocer y el es-
fuerzo por conocer se cumplen en un solo y mismo movimien-
to. La experiencia médica, en su estructura y en sus dos aspec-
tos de manifestación y de adquisición, tiene ahora un sujeto
colectivo; no está ya dividida entre el que sabe y el que ignora;
está hecha solidariamente para el que descubre y aquellos ante
quienes se descubre. El enunciado es el mismo; la enfermedad
habla el mismo lenguaje a los unos y a los otros.

Estructura colectiva del sujeto de la experiencia médica; ca-
rácter de colección del campo hospitalario: la clínica se sitúa al
encuentro de los dos conjuntos; la experiencia que la define re-
corre la superficie de su emparejamiento y de su límite recípro-
co. En ello toma su inagotable riqueza, pero también su figura
suficiente y cerrada. Ella es el recorte del dominio infinito de
acontecimientos por el entrecruzamiento de la mirada y de las
cuestiones concertadas. En la clínica de Edimburgo, la obser-
vación consistía en cuatro series de cuestiones: la primera so-
bre la edad, el sexo, el temperamento, la profesión del enfer-

9 Maygrier, Cuide de 1’étudiant en médecine (París, 1818), pp. 94-95.

mo; la segunda sobre los síntomas que éste sentía; la tercera
concernía al origen y al desarrollo de la enfermedad; la cuarta,
por último, iba hasta las causas lejanas y los accidentes anterio-
res 1(1. Otro método —y éste se utilizaba en Montpellier— con-
sistía en un examen general de todas las modificaciones visibles
del organismo: “Primero las alteraciones que presentan las
cualidades del cuerpo en general; segundo las que se observan
en las materias excretadas; tercero, finalmente, las que son de-
notadas por el ejercicio de las funciones” “. A estas dos formas
de investigación, Pinel dirige el mismo reproche; son ilimi-
tadas. A la primera, objeta: “En medio de esta profusión de
preguntas […] ¿cómo aprehender los caracteres especiales y
específicos de la enfermedad?”. Y a la segunda de una manera
simétrica: “¡Qué enumeración inmensa de síntomas…! ¿No es
acaso lanzarnos otra vez en un nuevo caos?” ‘2. Las preguntas
que deben plantearse son innumerables; las cosas por verse, in-
finitas. Si no está abierto más que a las tareas del lenguaje, o a
las exigencias de la mirada, el dominio clínico no tiene término
y, por consiguiente, organización. Sólo tiene límite, de forma y
de sentido, si la interrogación y el examen se articulan el uno
sobre la otra, definiendo en el nivel de las estructuras funda-
mentales el “vínculo de encuentro” del médico y del enfermo.
Este lugar trata de determinarlo la clínica en su forma inicial
por tres medios.

10 Ph. Pinel, Médecine clinique, p. 4.

11.Ibid.,P.3

12 Ibid’.,pp.5y3.

1. LA ALTERNANCIA DE LOS MOMENTOS HABLADOS

Y DE LOS MOMENTOS PERCIBIDOS EN UNA OBSERVACIÓN

En el esquema de la encuesta ideal, trazado por Pinel, el índi-
ce general del primer momento es visual: se observa el estado
actual en sus manifestaciones. Pero en el interior de este exa-
men el cuestionario asegura ya el lugar del lenguaje: se obser-
van los síntomas que golpean en seguida los sentidos del ob-
servador; pero apenas después se interroga al enfermo sobre
los dolores que siente, por último —forma mixta de lo perci-
bido y de lo hablado, de la pregunta y de la observación—, se
comprueba el estado de las grandes funciones fisiológicas co-
nocidas. El segundo momento está colocado bajo el signo del
lenguaje y también del tiempo, de la rememoración, de los de-
sarrollos y de las incidencias sucesivas. Se trata de decir prime-
ramente lo que ha sido perceptible en un momento dado (re-
cordar las formas de la invasión, la sucesión de los síntomas, la
aparición de sus caracteres actuales y de las meditaciones ya
aplicadas); luego, es menester interrogar al enfermo o a los
que lo rodean sobre sus hábitos, su profesión, su vida pasada.
El tercer momento de la observación es de nuevo un momento
percibido; se da cuenta, día tras día, del progreso de la enfer-
medad bajo cuatro rúbricas: evolución de los síntomas, apari-
ción eventual de nuevos fenómenos, estado de las secreciones,
efecto de los medicamentos empleados. Finalmente, último
tiempo, el reservado a la palabra: prescripción del régimen
para la convalecencia n. En casos de deceso, la mayor parte de
los médicos —pero Pinel menos a gusto que los demás y vere-
mos por qué— reservaba a la mirada la última y la más decisi-.

13.Ph. Pinel, ibid.,p. 57.

va instancia: la anatomía del cuerpo. En este palpitar regular
de la palabra y de la mirada, la enfermedad poco a poco pro-
nuncia su verdad, verdad que da a ver y a entender, y cuyo tex-
to, que no obstante no tiene más que un sentido, no puede ser
restituido, en su totalidad indudable, sino por dos sentidos: el
que mira y el que escucha. Por ello el cuestionario sin el exa-
men o el examen sin la interrogación estaban consagrados a
una tarea infinita: no toca a ninguno de los dos colmar las la-
gunas que señala el otro.

2. EL ESFUERZO PARA DEFINIR UNA FORMA ESTATUARIA
DE CORRELACIÓN ENTRE LA MIRADA Y EL LENGUAJE

El problema teórico y práctico que se ha planteado a los médi-
cos ha sido saber si sería posible hacer entrar en una representa-
ción espacialmente leíble y conceptualmente coherente lo que,
de la enfermedad, señala una sintomatalogía visible, y lo que se-
ñala un análisis verbal. Este problema se ha manifestado en una
dificultad técnica muy reveladora de las exigencias del pensa-
miento clínico: el cuadro. ¿Es posible integrar en un cuadro, es
decir, en una estructura a la vez visible y leíble, espacial y verbal,
lo que es percibido en la superficie del cuerpo por el ojo del clí-
nico, y lo que es oído por este mismo clínico del lenguaje esen-
cial de la enfermedad? El ensayo, el más ingenuo sin duda, es el
de Fordyce: en abscisa, señalaba todas las anotaciones concer-
nientes al clima, las estaciones, las enfermedades reinantes, el
temperamento del enfermo, su idiosincrasia, sus hábitos, su
edad y los accidentes antecedentes; en ordenada, indicaba los
síntomas según el órgano o la función que los manifestaba (pul-
so, piel, temperatura, músculos, ojos, lengua, boca, respiración,
estómago, intestinos, orina) ‘4. Es claro que esta distinción fun-
cional entre lo visible y lo enunciable, y después su correlación
en el mito de una geometría analítica, no podía ser de ninguna
eficacia en el trabajo del pensamiento clínico; un esfuerzo seme-
jante es significativo sólo de los datos del problema y de los tér-
minos que se trataban de poner en correlación. Los cuadros tra-
zados por Pinel son aparentemente más simples: su estructura
conceptual es de hecho más sutil. Lo que está dispuesto en or-
denada son, como en Fordyce, los elementos sintomáticos que
la enfermedad ofrece a la percepción, pero en abscisa indica
los valores significativos que estos síntomas pueden tomar: así
en una fiebre aguda, una sensibilidad dolorosa en el epigastrio,
una jaqueca, una sed violenta deben tomarse en cuenta como una
sintomatología gástrica; en cambio, la postración, la tensión
abdominal tienen un sentido adinámico; por último, el dolor
en los miembros, la lengua árida, la respiración frecuente, un
paroxismo que se produce sobre todo por la noche son signos a
la vez de gastricidad y de adinamismo15. Cada segmento visible
toma así un valor significativo y el cuadro tiene, en el conoci-
miento clínico, una función de análisis. Pero es evidente que la
estructura analítica no está dada ni revelada por el cuadro mis-
mo; era anterior a él, y la correlación entre cada síntoma y su va-
lor sintomatológico ha sido fijada de una vez por todas en un a
priori esencial; bajo su función aparentemente analítica, el cua-
dro no tiene otro papel que repartir lo visible en el interior de
una configuración conceptual ya dada. El trabajo, por consi-
guiente, no es poner en correlación, sino una pura y simple nue-
va distribución de lo que había sido dado por una extensión
perceptoble en un espacio conceptual definido de antemano.
No hace conocer nada; a lo más permite reconocer.

14 Fordyce, Essai d’un nouveau plan d’ohservations medicales (trad. fr.,

París, 1811).

15 Ph. Pinel, Médecine clinique, p. 78.


3, EL IDEAL DE UNA DESCRIPCIÓN EXHAUSTIVA

El aspecto arbitrario o tautológico de estos cuadros arrastra al
pensamiento clínico hacia otra forma de correlación entre lo vi-
sible y lo enunciable; es la correlación continua de una descrip-
ción enteramente, es decir, doblemente, fiel: con relación a su
objeto ésta en efecto no debe tener lagunas; y en el lenguaje en
el cual lo transcribe no debe permitirse ninguna desviación. El
rigor descriptivo será la resultante de una exactitud en el enun-
ciado y de una regularidad en la denominación: que es, según
Pinel, “el método seguido ahora en todas las demás partes de la
historia natural” K’. Así el lenguaje se encuentra cargado de una
doble función: por su valor de exactitud, establece una correla-
ción entre cada sector de lo visible y un elemento enunciable
que le corresponde como más justo; pero este elemento enun-
ciable, en el interior de su papel de descripción, hace desempe-
ñar una función denominadora que, por su articulación en un
vocabulario constante y fijo, autoriza la comparación, la gene-
ralización y la colocación en el interior de un conjunto. Gra-
cias a esta doble función, el trabajo de descripción asegura una
“prudente reserva para elevarse a opiniones generales sin dar
realidad a términos abstractos”, y una “distribución simple, re-
gular y fundada invariablemente sobre relaciones de estructu-
ras o de funciones orgánicas de las partes” 17.

16 Ph. Pinel, t^osographte philosophique, «Introduction», p. I

17 Ibid., pp. I11-1V.

En este paso, exhaustivo y sin residuo, de la totalidad de lo vi-
sible a la estructura de conjunto de lo enunciable donde se cumple
al fin este análisis significativo de lo percibido, que la arquitectu-
ra ingenuamente geométrica del cuadro no llegaba a asegurar. Es
la descripción, o más bien la labor implícita del lenguaje, en la
descripción que autoriza la transformación del síntoma en signo,
el paso del enfermo a la enfermedad, el acceso de lo individual a
lo conceptual. Y allí se anuda, por las virtudes espontáneas de la
descripción, el vínculo entre el campo aleatorio de los aconteci-
mientos patológicos y el dominio pedagógico en el cual éstos for-
mulan el orden de su verdad. Describir es seguir el ordenamien-
to de las manifestaciones, pero es también seguir la secuencia
inteligible de su génesis; es ver y saber al mismo tiempo, ya que al
decir lo que se ve, se lo integra espontáneamente en el saber; es
también aprender a ver, ya que es dar la clave de un lenguaje que
domina lo visible. La lengua bien hecha, en la cual’Condillac y
sus sucesores veían el ideal del conocimiento científico, que no
debe buscarse, por lo tanto, como lo han hecho con demasiada
prisa algunos médicos ls, del lado de una lengua de los cálculos;
sino del lado de esta lengua mesurada que es a la vez la medida de
las cosas que describe y del lenguaje en el cual las describe. Es
menester, por consiguiente, sustituir el sueño de una estructura
aritmética del lenguaje médico por la búsqueda de una cierta
medida interna hecha de fidelidad y de firmeza, de apertura pri-
mera y absoluta sobre las cosas y de rigor en el uso reflexivo de
los valores semánticos. “El arte de describir los hechos es el arte
supremo en medicina: todo palidece ante él” ”’.

Por encima de todos estos esfuerzos del pensamiento clíni-
co por definir sus métodos y sus normas científicos, planea el

18 Cf. supra, cap. VI.
19 Amard, Assoaation intellectuelle (París, 1821), t. I, p. 61.

gran mito de una pura Mirada que sería puro Lenguaje: Ojo
que hablaría. Abarcaría la totalidad del campo hospitalario,
acogiendo y recogiendo cada uno de los acontecimientos sin-
gulares que se producen en él; y a medida que viera, que viera
más y mejor, se haría palabra que enuncia y enseña; la verdad
que los acontecimientos por sus repeticiones y su convergencia
trazarían bajo su mirada sería, por esta misma mirada y en su
orden mismo, reservada bajo forma de enseñanza a los que no
saben y aún no han visto. Este ojo que habla sería el servidor de
las cosas del maestro de la verdad.

Se comprende cómo, alrededor de estos temas, se ha podi-
do reconstituir un cierto esoterismo médico después del sueño
revolucionario de una ciencia y de una práctica absolutamente
abiertas: no se ve en lo sucesivo lo visible sino porque se cono-
ce el Lenguaje; las cosas se ofrecen al que ha penetrado en el
mundo cerrado de las palabras; y si estas palabras comunican
con las cosas, es que obedecen a una regla intrínseca a su gra-
mática. Este nuevo esoterismo es diferente en su estructura,
su sentido y su uso del que hacía hablar latín a los médicos de
Moliere: entonces se trataba sólo de no ser comprendido y
de mantener, al nivel de fórmulas de lenguaje, los privilegios
corporativos de una profesión; ahora se trata de adquirir un
dominio operatorio sobre las cosas por un justo uso sintáctico
y una difícil familiaridad semántica del lenguaje. La descrip-
ción, en la medicina clínica, no tiene por sentido poner lo
oculto, o lo invisible, al alcance de los que no tienen acceso a
ello; sino hacer hablar lo que todo el mundo ve sin verlo, a los
únicos que estén iniciados en la verdadera palabra. “Algunos
preceptos que se dan sobre una materia tan delicada, que per-
manecerá siempre por encima del alcance de la multitud” 20.

20 Amard, Association intellectuelle, I, p. 65.

Encontramos allí, al nivel cíe las estructuras teóricas, este tema
de la iniciación cuyo esbozo se encuentra ya en las configura-
ciones institucionales de la misma época21: estamos en el cora-
zón de la experiencia clínica, forma de manifestación de las co-
sas en su verdad, forma de iniciación a la verdad de las cosas;
es que Bouillaud enunciará como banalidad de evidencia una
cuarentena de años después: “La clínica médica puede consi-
derarse ya como ciencia, ya como un modo de enseñanza de la
medicina”22.

Una mirada que escucha y una mirada que habla: la experien-
cia clínica representa un momento de equilibrio entre la pala-
bra y el espectáculo. Equilibrio precario, ya que reposa sobre
un formidable postulado: que todo lo visible es enunciable y
que es íntegramente visible porque es íntegramente enunciable.
Un postulado de semejante alcance no podía permitir una cien-
cia coherente si no se desarrollaba en una lógica que fue su
consecuencia rigurosa. Ahora bien, la armazón lógica del pen-
samiento clínico no es absolutamente coherente con este pos-
tulado: y la reversibilidad sin residuo de lo visible en lo enun-
ciable queda en la clínica como una exigencia y un límite más
que como un principio originario. La descríptibilidad total está
en un horizonte presente y lejano; es el sueño de un pensamien-
to, mucho más que una estructura conceptual de base.

Hay en esto una razón histórica simple: es que la lógica de
Condillac no permitía una ciencia en la cual lo visible y lo deci-
ble fueran tomados en una adecuación total. La filosofía de
Condillac se desplazó poco a poco de un análisis de la impre-

21 Cf. supra, cap. V.

22 Bouillaud, Philosophie medícale (París, 1831), p. 244.

sión originaria a una lógica operatoria de los signos, luego de
esta lógica a la constitución de un saber que sería a la vez len-
gua y cálculo: utilizada a estos tres niveles y cada vez con senti-
dos diferentes, la noción de elemento aseguraba a lo largo de
esta reflexión una continuidad ambigua, pero sin estructura ló-
gica definida y coherente; Condíllac nunca desprendió una
lógica universal del elemento, sea este elemento perceptivo,
lingüístico o calculable; dudó sin cesar entre dos lógicas de las
operaciones: la de la génesis y la del cálculo. De ahí la doble de-
finición del análisis: reducir las ideas complejas “a las ideas
simples, de las cuales éstas han sido compuestas y seguir el pro-
greso de su generación”23; y buscar la verdad “por una especie
de cálculo, es decir, componiendo y descomponiendo las no-
ciones para compararlas de la manera más favorable a los des-
cubrimientos que se ha visto en ellas”24.

Esta ambigüedad ha pesado sobre el método clínico, pero
se ha movido de acuerdo con una inclinación conceptual que
es opuesta exactamente a la evolución de Condillac: inversión
palabra por palabra del punto de origen y del punto de con-
clusión.

Esta vuelve a bajar de la exigencia del cálculo a la primacía
de la génesis, es decir, que después de haber tratado de definir
el postulado de adecuación de lo visible a lo enunciable por una
calculabilidad universal y rigurosa, le da el sentido de una des-
criptibilidad total y exhaustiva. La operación esencial no es ya
del orden de la combinatoria, sino del orden de la transcripción
sintáctica. De este movimiento que vuelve a tomar en sentido
inverso todo el paso de Condillac, nada es mejor testimonio
que el pensamiento de Cabanis, si se le compara con el análisis

23 Condillac, Origine des connaissances humamos, p. 162.

24 ibid.,p.no.

de Brulley. Este quiere “considerar la certeza como un todo di-
visible en otras tantas probabilidades como se quiera”; “Una
probabilidad es por lo tanto un grado, una parte de la certeza,
de la cual difiere como la parte difiere del todo” 25; la certeza
médica debe obtenerse, por consiguiente, por una combinatoria
de las probabilidades; después de haber dado las reglas de ellas,
Brulley anuncia que no irá más adelante, debiendo aportar un
médico más célebre sobre este sujeto las luces que a él mismo le
sería difícil dar26. Según toda verosimilitud, es de Cabanis de
quien se trata. Ahora bien, en las Révolutions de la médecine, la
forma cierta de la ciencia no está definida por un tipo de cálcu-
lo, sino por una organización cuyos valores son esencialmente
expresivos; no se trata ya de establecer un cálculo para ir de lo
probable a lo cierto, sino de fijar una sintaxis para ir del elemen-
to percibido a la coherencia del discurso: “La parte teórica de
una ciencia debe ser por lo tanto el simple enunciado del enca-
denamiento de la clasificación y de las relaciones de todos los
hechos de los cuales se compone esta ciencia; debe ser, por así
decir, su expresión sumaria”27. Y si Cabanis deja lugar al cálcu-
lo de las probabilidades en la edificación de la medicina, es sólo
a título de elemento, entre otros, en la construcción total del
discurso científico. Brulley trataba de situarse al nivel de la Len-
gua de los Cálculos; Cabanis cita a menudo este último texto, es-
tando su pensamiento estructuralmente en pleno acuerdo con
el Essai sur I’origine des Connaissances.

Podría pensarse —y todos los clínicos de esta generación lo
creyeron— que las cosas permanecerían allí y que a este nivel

25 C.-A. Bralley, ES.MÍ sur l’art de conjecturer en médecine, pp. 26-27.
26 Brulley, ibid.

27 Cabanis, Coup d’rsil sur les revolutions el la reforme de la médecine
(París, 1804), p. 271.

era posible un equilibrio sin problemas entre las formas de
composición de lo visible y las reglas sintácticas de lo enuncia-
ble. Breve período de euforia, edad de oro sin futuro en el cual
ver, decir y aprender a ver al decir lo que se ve, comunicaba en
una transparencia inmediata: la experiencia era por derecho
propio ciencia; y el “conocer” marchaba al mismo paso que el
“aprender”. La mirada veía soberanamente en un mundo del
lenguaje cuya clara palabra recogía sin esfuerzo para restituirla
en una palabra segunda e idéntica: dada por lo visible, esta pa-
labra, sin cambiar nada, daba a ver. La mirada volvía a tomar
en su ejercicio soberano las estructuras de visibilidad que ella
misma había depositado en su campo de percepción.

Pero esta forma generalizada de la transparencia deja opa-
co el estatuto del lenguaje que debe ser a la vez su fundamento,
la justificación y el instrumento sutil. Tal carencia, que es al
mismo tiempo la de la Lógica de Condillac, abre el campo a un
cierto número de mitos epistemológicos que están destinados a
disfrazarla. Pero comprometen a la clínica en nuevas figuras es-
paciales en las cuales se apacigua la visibilidad, se perturba, en
las cuales la mirada choca con masas oscuras, con volúmenes
impenetrables, con la piedra negra del cuerpo.

1. El primero de estos mitos epistemológicos toca a la estructu-
ra alfabética de la enfermedad. A fines del siglo xvill, el alfabeto
aparecía a los gramáticos como el esquema ideal del análisis y la
forma última de la descomposición de una lengua; constituía
por ello mismo el camino de aprendizaje de esta lengua. Esta
imagen alfabética ha sido traspuesta, sin modificación esencial,
en la definición de la mirada clínica. El segmento observable
más pequeño posible, aquel del cual es menester partir y más
allá del cual no es posible remontarse, es la impresión singular
que se recibe de un enfermo, o más bien de un síntoma en un
enfermo; no significa nada por sí mismo, pero tomará sentido y
valor, comenzará a hablar, si entra en composición con otros
elementos: “Las observaciones particulares, aisladas, son para
la ciencia lo que las letras y las palabras son para el discurso;
éste no se funda sino por la afluencia y la reunión de las letras y
de las palabras cuyo mecanismo y cuyo valor es menester haber
estudiado y meditado antes de hacer de él un empleo bueno y
útil; es lo mismo con las observaciones”28. Esta estructura alfa-
bética de la enfermedad no garantiza sólo que siempre se pue-
da remontarse al elemento insuperable: ésta asegura, así, que el
número de estos elementos será finito, e incluso restringido. Lo
que es diverso y aparentemente infinito no son las impresiones
primeras, sino su combinación en el interior de una única mis-
ma enfermedad: así como el pequeño número de “modificacio-
nes designadas por los gramáticos bajo el nombre de conso-
nantes” basta para dar “a la expresión del sentimiento la
precisión del pensamiento”, lo mismo, para los fenómenos pa-
tológicos, “en cada caso nuevo, se creería que hay nuevos he-
chos, pero no son más que otras combinaciones. En el estado
patológico no hay nunca más que un pequeño número de fe-
nómenos principales […]. El orden en el cual aparecen, su im-
portancia, sus relaciones diversas bastan para dar nacimiento a
todas las variedades de enfermedades” 29.

2. La mirada clínica opera sobre el ser de la enfermedad, una
reducción nominalista. Compuestas de letras, las enfermedades
no tienen otra realidad que el orden de su composición. Sus va-

28 F.-J. Double, Séméiologie genérale (París, 1811), t. [, p. 79.

29 Caballis, Du degré de certitude (3.a ed., París, 1819), p. 8.

riedades se reducen en último análisis a esos casos individuales
simples, y todo lo que puede construirse con ellos y por encima
de ellos no es más que Nombre. Y nombre en un doble senti-
do: en el sentido que acostumbran los nominalistas cuando cri-
tican la realidad sustancial de los seres abstractos y generales; y
en otro sentido más próximo a una filosofía del lenguaje, ya
que la forma de composición del ser de la enfermedad es de
tipo lingüístico. Con relación al ser individual y concreto, la en-
fermedad no es más que un nombre; con relación a los elemen-
tos aislados, de los cuales está constituida, tiene toda la arqui-
tectura rigurosa de una designación verbal. Preguntar qué es la
esencia de una enfermedad, “es como si usted preguntara cuál
es la naturaleza de la esencia de una palabra” w. Un hombre
tose, escupe sangre; respira con dificultad; su pulso es rápido y
duro; su temperatura aumenta: otras tantas impresiones inme-
diatas, otras tantas letras, por así decir. Todas reunidas forman
una enfermedad, la pleuresía: “¿Pero qué es entonces una pleu-
resía? […]. Es el concurso de estos accidentes que la constitu-
yen. La palabra pleuresía no hace sino trazarlos de nuevo de
una manera más compendiada”. La “pleuresía” no lleva consi-
go más ser que la palabra misma; “expresa una abstracción del
espíritu”; pero, como la palabra, es una estructura bien defini-
da, una figura múltiple “en la cual todos o casi todos los acci-
dentes se encuentran combinados. Si falta uno, o varios, no es
pleuresía, por lo menos la verdadera pleuresía” “.La enferme-
dad, como la palabra, está privada de ser, pero, como la pala-
bra, está dotada de una configuración. La reducción nomina-
lista de la existencia libera una verdad constante. Por ello:

30 Ibid., p, 56,
31 ibid p.66.

3. La mirada clínica opera sobre los fenómenos patológicos una
reducción de tipo clínico. La mirada de los nosógrafos, hasta fi-
nes del siglo XVIII, era una mirada de jardinero; era menester
reconocer en la variedad de las apariencias la esencia específi-
ca. Al comenzar el siglo XIX, se impone otro modelo: el de la
operación química, que al aislar los elementos componentes,
permite definir la composición, establecer los puntos comunes,
los parecidos y las diferencias con los demás conjuntos, y fun-
dar así una clasificación que no se funda sobre tipos específi-
cos, sino sobre formas de relaciones: “En lugar de seguir el
ejemplo de los botánicos, ¿no habrían debido más bien los no-
sólogos tomar por modelo los sistemas de los químicos-mine-
rólogos, es decir, contentarse con clasificar los elementos de las
enfermedades y sus combinaciones más frecuentes?” 32. La no-
ción de análisis a la cual hemos reconocido ya, aplicada a la clí-
nica, un sentido casi lingüístico y un sentido casi matemático”
va ahora a acercarse a una significación química: tendrá por
horizonte el aislamiento de los cuerpos puros, y poner en cua-
dro sus combinaciones. Se ha pasado del tema de la combina-
toria al de la sintaxis, luego al de la combinación.

Y, por reciprocidad, la mirada del clínico se convierte en el
equivalente funcional del juego de las combustiones químicas;

por ella la pureza esencial de los fenómenos puede desprender-
se: es el agente separador de las verdades. Y del mismo modo
que las combustiones no dicen su secreto, sino en la vivacidad
misma del fuego, y que sería vano interrogar, una vez apagada
la llama, lo que puede quedar de polvos inertes, el caput mor-
tuum lo mismo es en el acto de ver y la viva claridad, que éste

32 Demorcy-Delettre, Essai sur 1’analyse appliquce au perfonctionnement
de la medecine, p. 135.
33 Cf. supra, cap. VI.

extiende sobre los fenómenos que la verdad le revela: “No es la
réplica de la combustión mórbida lo que interesa saber al mé-
dico; es la especie de la combustión” 34. La mirada clínica es
una mirada que quema las cosas hasta su extrema verdad. La
atención con la cual observa y el movimiento por el cual se
enuncia son a fin de cuenta tomados en este acto paradójico
que consuma. La realidad cuyo lenguaje lee espontáneamente,
para restituirlo tal como es, esa realidad no es tan adecuada a sí
misma como se podía suponer: su verdad se da en una descom-
posición que es mucho más que una lectura, ya que se trata de
la liberación de una estructura pura e implícita. Se ve, desde
ahora, esbozarse esta estructura del “secreto” que va a modifi-
car bien pronto todas las significaciones de la clínica.

4. La experiencia clínica se identifica con una rica sensibilidad.
La mirada médica no es la de un ojo intelectual capaz, bajo los
fenómenos, de percibir la pureza no modificable de las esen-
cias. Es una mirada de la sensibilidad concreta, una mirada que
va de cuerpo en cuerpo, y cuyo trayecto se sitúa todo en el es-
pacio de la manifestación sensible. Toda verdad, para la clínica,
es verdad sensible; la “teoría calla, o se desvanece casi siempre
en el lecho de los enfermos, para ceder el puesto a la observa-
ción y a la experiencia; ¡eh!, ¿sobre qué se fundan la experien-
cia y la observación, si no es sobre la relación de nuestros senti-
dos? ¿Y qué serían la una y la otra sin estas guías fieles? ” “. Y si
este conocimiento, al nivel del uso inmediato de los sentidos,
no está dado de una vez, si puede adquirir profundidad y do-

34 Amard, Association inlellectuelle, t. 11, p. 389.

35 Corvisart, «Prefacio» a la traducción de Auenbrugger, Nouvelle metho-
de pour reconnaítre les maladies internes de la poitrine (París, 1808), p. VII.

minio, no es por un desnivel que le permitiría acceder a otra
cosa que no es ella misma; es gracias a una soberanía interior, a
su propio dominio; no profundiza jamás, sino a su nivel, que es
el de la sensibilidad pura; ya que el sentido no nace jamás sino
del sentido. ¿Qué es por lo tanto “el vistazo del médico que
vence tan a menudo a la más vasta erudición y a la más sólida
instrucción, sino el resultado del frecuente, metódico y justo
ejercicio de los sentidos, del cual derivan esta facilidad en la
aplicación, esta agilidad en la relación, esta seguridad tan rápi-
da, a veces, en el juicio que todos los actos parecen simultáneos
y cuyo conjunto se comprende bajo el nombre de tacto?”56. Así,
esta sensorialidad del saber, que implica no obstante la conjun-
ción de un dominio hospitalario y de un dominio pedagógico,
la definición de un campo de probabilidad y de una estructura
lingüística de lo real, se reduce a un elogio de la inmediata sen-
sibilidad.

Toda la dimensión del análisis se despliega al nivel único
de una estética. Pero esta estética no define sólo la forma origi-
naria de toda verdad; prescribe, al mismo tiempo, reglas de
ejercicio; y se convierte, en un segundo nivel, en estética en el
sentido de que prescribe las normas de un arte. La verdad sen-
sible está abierta ahora, más que a los sentidos mismos, a una
rica sensibilidad. Toda la estructura compleja de la clínica se
resume y se cumple en la rapidez prestigiosa de un arte: “En
medicina todo, o casi todo, depende de un vistazo, o de un ins-
tinto feliz; las certezas se encuentran más en las sensaciones
mismas del artista que en los principios del arte” 37. La arma-
zón técnica de la mirada medica sufre metamorfosis en conse-
jos de prudencia, de gusto, de habilidad: es menester una “gran

36 Corvisart, ibid., p. X.
37Cabanis, Du degré de certitude (3.'”ed., 1819), p. 126.

sagacidad”, una “gran atención”, una “gran exactitud”, una
“gran destreza”, una “gran paciencia” 38.

A este nivel, todas las estructuras son disueltas, o más bien,
las que constituían la esencia de la mirada clínica son sustitui-
das poco a poco y en un desorden aparente por las que van a
constituir el vistazo. Y éstas son muy diferentes. La mirada im-
plica de hecho un campo abierto, y su actividad esencial es del
orden sucesivo de la lectura: registra y totaliza; reconstituye
poco a poco las organizaciones inmanentes; se extiende en un
mundo que es ya el mundo del lenguaje, por eso emparenta
espontáneamente con la audición y la palabra; forma como la
articulación privilegiada de los dos aspectos fundamentales
del Decir (lo que está dicho y lo que se dice). El vistazo no re-
volotea sobre un campo: da en un punto, que tiene el privile-
gio de ser el punto central, o decisivo; la mirada es indefinida-
mente modulada, el vistazo va derecho: escoge, y la línea que
traza con un movimiento opera, en un instante, la división de
lo esencial; va, por lo tanto, más allá de lo que ve; las formas in-
mediatas de lo sensible no lo engañan; porque sabe atravesar-
las; es por esencia destructor de mitos. Si afecta en su rectitud
violenta, es para herir, para levantar, para desprender la apa-
riencia. No se detiene en todos los abusos del lenguaje. El vis-
tazo es mudo como un dedo apuntado, y que denuncia. Punto
de enunciado en esta denuncia. El vistazo es del orden no ver-
bal del contacto, contacto puramente ideal sin duda, pero más
explosivo en el fondo porque atraviesa mejor y va más lejos
bajo las cosas. El ojo clínico descubre un parentesco con un
nuevo sentido que le prescriben su norma y su estructura epis-
temológica; no es ya el oído tendido hacia un lenguaje, es el ín-
dice que palpa las profundidades. De aquí la metáfora del tac-
to por la cual los médicos van a definir sin cesar lo que es su
vistazo 39.

38. Roucher-Deratte, LeÇons sur l’art d’observer (París, 1807), pp. 87-99.

Y por el hecho mismo, la experiencia clínica va a abrirse un
nuevo espacio: el espacio tangible del cuerpo, que es al mismo
tiempo esa masa opaca en la cual se ocultan secretos, de invisi-
bles lesiones y el misterio mismo de los orígenes. Y la medicina
de los síntomas, poco a poco, entrará en regresión, para disi-
parse ante la de los órganos, del centro y de las causas ante una
clínica enteramente ordenada para la anatomía patológica. Es
la época de Bichat.

39. Corvisart, véase nota 36.


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